Мария Гуркина: Реабилитация начинается тогда, когда заканчивается борьба за жизнь – в идеале еще в отделении реанимации

Как ранний старт восстановления влияет на когнитивные функции и общее качество жизни, и какие шаги необходимы для системных изменений в подходе к реабилитации

Реабилитация – это система поддержки, которая не ограничивается возвращением больному утраченных физических навыков. Она занимается активизацией его когнитивных процессов: в том числе мышлением, счетом, улучшением памяти и т. п. Условно говоря, реабилитация начинается тогда, когда заканчивается борьба за жизнь. Ее главная задача – создать условия для улучшения качества повседневной жизни пациента. И чем раньше начать реабилитацию, тем больших результатов можно достичь. Если в больнице нет возможности начать эти мероприятия сразу в реанимации, важно обратиться к специалистам сразу после стабилизации состояния. Однако до сих пор в этой сфере существует множество сложностей, которые возможно устранить, если действовать целенаправленно и скоординировано.

Что мешает развитию ранней реабилитации в России

Как сообщила Мария Викторовна Гуркина, заведующая отделением ранней медицинской реабилитации Национального медицинского исследовательского центра «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, сейчас грамотной организации мешает несколько причин. Среди них – изменения нормативно-правовых документов, сложности с финансированием, порядок организации медицинской помощи по другим профилям, нехватка кадров.

- Отделение медицинской реабилитации организуется при наличии 12 коек по профилям анестезиологии и реаниматологии и не менее 20 коек по профилю оказываемой медицинской помощи. С пациентами работает мультидисциплинарная реабилитационная команда, в которую входят врач физической реабилитационной медицины, врачи ЛФК, физиотерапевт, специалисты по физической реабилитации, инструкторы, инструкторы-методисты, медицинские сестры по физиотерапии, массажу, логопедии, психологи. Оснащение не столь объемное, и оснастить отделение ранней реабилитации вполне возможно, – отметила Мария Викторовна Гуркина.

Прагматичность работы в этом направлении зависит еще и от того, что пребывание пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии достаточно дорогое. Ранее считалось оптимальным – увеличивать оборот одной койки, то есть не держать пациента в реанимационном отделении долго. Это способствовало тому, чтобы научные исследования чаще развивались в этом направлении.

- Как строится наша работа? Пациент поступает в стационар. Если это происходит экстренно, то реабилитационные мероприятия начинаются еще на стадии поступления, либо даже до этого. Начинается так называемая пререабилитация, то есть информирование пациента о том, что с ним будет происходить. Здесь важно помнить, что информированный пациент – это самый приятный пациент для лечащего врача. Далее происходит оперативное лечение, когда пациент попадает в отделение реанимации и интенсивной терапии, и начинается активная работа в плане ранней медицинской реабилитации. Потом пациент переводится в профильное отделение, – рассказала Мария Викторовна.

Не стоит думать, что первый этап медицинской реабилитации на этом заканчивается, врачи продолжают работать в профильном отделении. После этого пациента переводят либо на второй этап реабилитации, либо на третий, либо под наблюдение, либо отпускают под дистанционный контроль со стороны специалистов.

Особенности первого этапа реабилитации

Все особенности первого этапа медицинской реабилитации можно разделить на три группы: организационные, финансовые и клинические.

Организационныесвязаны с оценкой эффективности работы отделения. При организации работы необходимо учесть сразу много факторов. Если взять стационарное отделение, то там присутствуют такие показатели, как работа койки, оборот койки, количество пролеченных, которые дают понять, насколько было занято отделение, как оно работало. Отделение реабилитации бескоечное, и поэтому есть определенные особенности в оценке эффективности: можно узнать количество процедур, которые были оказаны в отделении, распределить их по модальностям (физиопроцедуры, механотерапии, виртуальная реальность), можно оценить загрузку специалистов и т.д.

Здесь тоже есть определенная сложность расчета нагрузки: он крайне сложный, так как нельзя гарантировать 100-процентную занятость коек. Необходимо понимать, какое количество бригад нужно организовать, сколько профильных коек, сколько реанимационных коек, какой должна быть их загрузка, какое среднее количество пациентов попадает туда.

Финансовые особенности – этот показатель связан с тем, что коэффициент сложности лечения пациента (КСЛП) низкий. Поэтому требуется регулярная административная работа: надо создавать внутренние приказы, распоряжения, прописывать в технологических картах отделения нозологии, мероприятия, которые будут оказываться в определенной важности и количестве пациентам на первом этапе.

- Клинические особенности – это пререабилитация, то есть комплекс мероприятий для повышения готовности пациента к хирургическому вмешательству и эффективности послеоперационного восстановления. Всегда нужно помнить, что необходимо читать литературу, нужно знать, когда мы не применяем наши мероприятия. Важен и подбор программ медицинской реабилитации, исходя из статуса, реабилитационного диагноза и тех оценок, которые мы получили, – говорит Мария Викторовна Гуркина.

Сложности работы в отделении ранней медицинской реабилитации

Информировать пациента – одна из главных составляющих благополучного проведения ранней реабилитации. Например, это происходит на специальных занятиях в школе пациентов для тех, кто приходит на операцию по замене суставов. Однако стоит помнить и о тех случаях, когда реабилитация противопоказана. Врачи могут понять это с помощью стоп-сигналов: знания абсолютных противопоказаний, оценке относительных противопоказаний, мониторингу динамических, то есть непостоянных стоп-сигналов.

Одна из главных целей работы этого отделения – борьба с ПИТ-синдромом (последствия интенсивной терапии). Пациент, который долго находится в отделении реанимации, часто имеет ряд осложнений – инфекционно-трофических, метаболических, нервно-мышечных, когнитивных, – и врачи обязаны с ними справиться, но сначала верно оценить последствия.

- Все говорят о ПИТ-синдроме, но никто не помнит, как его оценивать, какие проявления бывают. У нас есть комплексная и экспресс-оценка ПИТ-синдрома, которыми мы пользуемся. Вся эта информация представлена в методических рекомендациях, которые называются «РеабИТ», их разработали Федерация анестезиологов и реаниматологов совместно с Союзом реабилитологов России. Там представлены все возможные проявления синдрома и возможные варианты оценок проявлений, – отметила Мария Викторовна Гуркина.

При этом стоит помнить, что работа на данном этапе будет успешной, если подключится не только мультидисциплинарная, но и междисциплинарная бригада. Их координации помогает недавно созданная платформа «РеабИТ Ассистент», в которой есть возможность выгрузки данных, распечатывания и создания готовых протоколов реабилитационной команды.