Гидронефроз или гидронефротическая трансформация почки – врождённое или приобретённое заболевание почек, проявляющееся расширением почечной лоханки и чашечек, как правило, вызвана препятствиями на пути свободного оттока мочи из почки. Это приводит к прогрессивной атрофии (гибели) почек.

В случае уретерогидронефроза, помимо чашечно-лоханочной системы, имеется расширение мочеточника.

Причиной гидронефроза являются препятствия и сужения на любом уровне мочевыделительной системы – от лоханки почки до наружного отверстия уретры.

Признаки и симптомы

Признаки и симптомы гидронефроза зависят от характера препятствия - острая или хроническая, частичная или полная, односторонняя или двусторонняя. Односторонний гидронефроз может протекать без каких-либо симптомов, в то время при острой полном блоке почки может возникнуть сильная боль в пояснице.

Анализы крови могут показать повышение уровня шлаков крови (креатинина, мочевины) и электролитного дисбаланса. Анализ мочи может показывать повышенный рН за счет вторичного разрушения нефронов в почке.

Болевые рецепторы почки локализуются в капсуле (оболочке) почки и реагируют на растяжение капсулы. Поэтому, симптомы гидронефроза не зависят от того, где находится препятствие и проявляются болями в пояснице или в боку. Увеличенные почки нередко можно пропальпировать.

Причины гидронефроза

Урологические

• мочекаменная болезнь;
• врождённые и приобретённые сужения (стриктуры) различных отделов мочеточника;
• сужения (стриктуры) лоханочно-мочеточникового сегмента (переход лоханки почки в мочеточник);
• новообразования (мочеточника, мочевого пузыря, простаты);
• аденома простаты;
• забрюшинный фиброз.

Не урологические

• сдавление и прорастание мочеточников опухолями других локализаций;
• гематологические (лимфомы, лимфаденопатии).

Ятрогенные (осложнения различных хирургических вмешательств)

Диагностика

• УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, простаты;
• обзорная и внутривенная урография;
• мультиспиральная компьютерная томография с 3D реконструкцией;
• динамическая нефросцинтиграфия (изотопное исследования почек).

Лечение

Главной целью лечения гидронефроза является обеспечение нормализации оттока мочи из почки путём устранения препятствий и дренирование мочи, накопившейся за время обструкции. Таким образом, конкретные задачи лечения зависят от того, где находится препятствие, и является ли оно острым или хроническим.

Препятствие в виде камня устраняется с помощью эндоскопических операций – контактной уретеролитотрипсии, чрескожной нефролитотомии или дистанционной литотрипсии.

Острая обструкция верхних мочевых путей, особенно осложнённая острым воспалением почки, обычно лечится путём введения нефростомической трубки (ЧПНС) или установки мочеточникового стента, что обеспечивает дренирование почки, устранение воспаления и нормализация функции почки. Вторым этапом выполняется операция, направленная на устранение препятствия и восстановление нормального оттока мочи.

Обструкция нижних мочевых путей, приведшее к гидронефрозу (например, сдавление уретры аденомой предстательной железы), как правило, устраняется путём установки мочевого катетера или установки надлобкового катетера (цистостомы). Вторым этапом устраняются причины нарушения оттока мочи – удаление аденомы простаты путём трансуретральной резекции (ТУР простаты) или лазерное удаление аденомы (лазерная вапоризация аденомы простаты).

Стриктуры ЛМС и мочеточника могут быть врождёнными и приобретёнными. Также к врождённым аномалиям, нередко приводящим к гидронефрозу, относится так называемый конфликтный или перекрёстный добавочный сосуд почки. Причинами приобретённых стриктур могут быть – мочекаменная болезнь, острые и хронические воспаления верхних мочевых путей, туберкулёз мочеполовой системы, а также нередко такие стриктуры возникают как осложнение ранее перенесённых урологических, гинекологических или хирургических операций.

При врожденных или приобретенных сужениях мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья выполняются различные операции:

• эндоурологические (эндопиелотомия, эндоуретеротомия, лазерное рассечение стриктур);
• лапароскопические (пластика лоханочно-мочеточникового сегмента, пластика мочеточника);
• открытые операции (различные виды пластик, в т.ч. кишечная пластика).

Эндоурологические операции

Эндопиелотомия

Рассечение суженного лоханочно-мочеточникового сегмента специальным эндоскопическим скальпелем под визуальным контролем. Операция чаще выполняется через специально созданный пункционный ход через поясницу к лоханке почки. Этапы операции аналогичны перкутанной нефролитотомии, в связи с этим данная операция часто выполняется при сочетании стриктур ЛМС и камней почек.

Это наименее инвазивная и легче всего переносимое вмешательство, но подходит далеко не всем пациентам. Основные показания – 1-2 стадии гидронефроза, сужения не более 1 см. Данная методика демонстрирует хорошие результаты. При правильно выбранных показаниях, эффективность операции достигает 90% и значительно превосходит трансуретральные методики, заключающиеся в рассечении стриктур ЛМС через уретру и мочеточник. Завершается операция установкой специального мочеточникового стента с расширяющей манжетой, располагающейся в зоне рассечения (т.н. эндоуретеротомический стент), который удаляется через 6-8 недель.

Эндоуретеротомия, баллонное бужирование мочеточника и лазерное рассечение стриктур мочеточника.

Методика легко переносится пациентами, так как не требует никаких дополнительных разрезов или проколов – все манипуляции выполняются трансуретрально, т.е. через наружное отверстие уретры. Специальным инструментом – уретероскопом, который бывает гибким и жестким, удается эндоскопически приблизиться к зоне сужения. Далее выполняется либо расширение этой зоны с помощью баллонного катетера, либо рассекается стенка эндоскопическим скальпелем (холодное рассечение) или лазерным зондом. Операция завершается установкой эндоуретеротомического стента.

Лапароскопические операции на зоне лоханочно-мочеточникового сегмента.

Выполняются через брюшную полость, но вместо большого традиционного разреза производится несколько проколов диаметром 1 см, через который вводится видеокамера и инструменты.

Операция является аналогом открытого вмешательства, но имеет немало преимуществ:

• меньшая травматичность,
• лучшая переносимость пациентом,
• меньшая кровопотеря,
• меньший срок госпитализации,
• косметический эффект (нет швов).

Иссекается суженный участок и накладывается анастамоз между здоровыми частями мочеточника и лоханки. При наличии добавочного сосуда, производится перемещение мочеточника перед лоханкой.

Операция требуется не во всех случаях. Определение тактики возможно после оценки всех данных обследований.