Кардиореабилитация при сердечно-сосудистых заболеваниях: как восстановить сердце после инфаркта и стентирования

Интервью с Владимиром Юрьевичем Преображенским: Сердце, Митохондрии и Наука Долгой Жизни

«Кардиореабилитация сложна своей многокомпонентностью, но проста в главном: начните с правильного движения, мотивируйте пациента – и вы дадите ему ключ к восстановлению».

Ведущий эксперт по кардиореабилитации в России раскрывает секреты восстановления после сердечно-сосудистых катастроф и объясняет, почему операция – это только начало пути. В эксклюзивном интервью руководитель центра медицинской реабилитации НМИЦ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России Владимир Преображенский рассказывает о том, как именно регулярные аэробные нагрузки позволяют сердцу работать в оптимальном режиме, и почему настоящая реабилитация при ИБС длится всю жизнь.

- Владимир Юрьевич, расскажите, пожалуйста, что представляет собой кардиореабилитация и в чем ее особая значимость?

Специфика сердца в том, что это орган, от работы которого напрямую зависит жизнь. Если сердце останавливается – человек умирает. С другими органами иначе: даже при тяжелейших поражениях мозга жизнь может продолжаться. Без полноценной работы мозга, конечно, качество жизни катастрофически падает, но сам факт жизни сохраняется. Сердце – это абсолютный приоритет. Недаром профессор Сеченовского университета А.В. Недоступ говорил, что в конечном итоге человек умирает от остановки сердца. Поэтому здоровое сердце – это не просто важная вещь, это основа для восстановления человека после любого заболевания, без чего все остальные усилия могут оказаться напрасными.

Кардиореабилитация охватывает широкий спектр клинических случаев. С какими основными проблемами Вы сталкиваетесь?

Действительно, спектр сердечно-сосудистых заболеваний огромен, но львиная доля – связаны с ишемической болезнью сердца (ИБС). Помню времена, когда я работал кардиореаниматологом, и в то время в арсенале врача не было стентирования сосудов, ангиопластики. Аорто-коронарное шунтирование было редкой и сложной операцией в СССР. Разработка техники и методики операции стентирования, с одной стороны, кардинально улучшила прогнозы и качество жизни пациентов. Но с другой – породила иллюзию полного излечения пациента после этого вмешательства. Нередко пациент выписывается после успешной операции с ощущением: «Все, я здоров!» Без четкого понимания необходимости дальнейших действий. Хирурги сделали свою работу блестяще, но забывают донести главное: операция устранила следствие (критическое сужение сосуда), но не причину болезни.

А в чем же истинные причины ИБС?

Причина ИБС – это не только атеросклероз, который мы часто связываем с холестерином. Это комплекс факторов: гиподинамия, неправильное питание, ожирение, артериальная гипертензия, сахарный диабет. Кардиореабилитация – это борьба не только с последствиями заболевания, но и, в первую очередь, с этими коренными причинами. И здесь необходим системный подход.

Каковы основные компоненты этого подхода?

Первый и ключевой компонент – мотивация пациента. Он должен осознать жизненную необходимость реабилитации после инфаркта или стентирования. Без этого осознания все усилия врачей будут тщетны. Второе – индивидуально подобранные физические нагрузки, которые лежат в основе кардиореабилитации. Третье – отказ от вредных привычек. Четвертое – коррекция веса и образа жизни, что особенно важно при сердечно-сосудистых заболеваниях и ишемической болезни сердца. Это взаимосвязанные звенья одной цепи. Главная цель кардиореабилитации – улучшение функционального состояния человека после сердечного события. И в основе этого восстановления лежат циклические аэробные нагрузки: ходьба, бег, велотренажер, эллипсоид. Именно такие кардионагрузки помогают восстановить сердце и вернуть пациента к активной жизни.

Почему именно циклические нагрузки? Как это работает на физиологическом уровне?

Здесь важно понимать фундаментальный момент: в кардиореабилитации мы тренируем не само сердце напрямую. Сердечная мышца обладает максимальным и оптимальным количеством митохондрий – наших внутриклеточных «энергостанций», где происходит окисление питательных веществ и образование энергии. Для сердца критически важен приток кислорода и субстратов для этого окисления. А вот скелетная мускулатура - совсем другая история.

Какую роль играют митохондрии?

Представьте себе клетку как кухню. Митохондрия – это плита на этой кухне. Если на кухню завезли много продуктов содержащих углеводы, жиры, белки, при оптимальном количестве поступающего кислорода, но плит (митохондрий) недостаточно, часть продуктов останется необработанной. Их попытаются «съесть» сырыми или полусырыми – это грубая аналогия неполного окисления. В мышцах это приводит к образованию молочной кислоты, боли, усталости. Но главная опасность в том, что сердце интерпретирует накопление молочной кислоты как сигнал о нехватке кислорода во всем организме! Оно начинает работать с перегрузкой – учащенно и с большим выбросом крови, что крайне неэффективно и вредно для него самого. Для пациента с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с ишемической болезнью сердца, такой режим крайне неэффективен и опасен.

То есть тренировка направлена на скелетную мускулатуру, а не только на сердечную?

Совершенно верно! Мы тренируем скелетную мускулатуру, причем медленную мускулатуру, отвечающую за выносливость. Когда медленные мышцы хорошо тренированы, в них содержится много митохондрий («плит»). Они эффективно используют кислород, полностью окисляя субстраты, не производя избытка молочной кислоты. Сердцу в этом случае работать легко: оно получает сигнал, что кислорода хватает, и работает в оптимальном, экономичном режиме. Нетренированные мышцы заставляют сердце трудиться вхолостую, что особенно плохо для пациента, страдающего ишемической болезнью сердца. Поэтому основная задача – подготовить мышцы пациента, чтобы оптимизировать работу сердца. Движение – это краеугольный камень. Оно же помогает бороться с лишним весом (человек тратит калории и часто меньше хочет есть), и, конечно, необходима разумная диета с ограничением вредных жиров и холестерина. Но основа – движение. Кардиореабилитация сложна своей многокомпонентностью, но проста в главном: начните с правильного движения, мотивируйте пациента – и вы дадите ему ключ к восстановлению.

Как реализуется этот процесс на практике? Кто входит в мультидисциплинарную команду?

Состав команды в кардиореабилитации, строго говоря, пока не унифицирован. Однако в эффективную программу реабилитации после инфаркта обязательно входит врач-кардиолог и специалист по лечебной физкультуре и спортивной медицине (ЛФК и СМ). Если это врач ФРМ с углубленной кардиологической подготовкой, он может взять на себя значительную часть работы. Значимую роль играет врач функциональной диагностики, хотя в ближайшее время разрешение на проведение функциональных тестов получат врачи других специальностей. Его задача – провести нагрузочный эргоспирометрический тест (на дорожке или велоэргометре, с газоанализом или с лабораторным определителем лактата крови). Это необходимо, чтобы определить параметры анаэробного порога для ведения эффективных тренировок, иногда мы определяем порог стенокардии, уровень нагрузки, до которого не возникает ишемия миокарда. Важной точкой для скелетной мускулатуры является анаэробный порог – момент, после прохождения которого начинается интенсивное образование молочной кислоты в мышцах, что в конечном итоге приводит к гибели мышечных клеток, а не их приросту. На основе этих данных строится индивидуальная схема тренировки: скорость ходьбы, время, целевая частота сердечных сокращений (ЧСС).

Как выглядит индивидуальная схема тренировки на практике?

В рамках кардиореабилитации пациенту дается четкий план физической активности. Например: 5 минут ходьбы в темпе, соответствующем ЧСС 80 уд/мин, затем 5 минут – ЧСС 85 уд/мин, далее ускорение до целевой зоны (скажем, 90-100 уд/мин) на определенное время. Как только пульсометр сигнализирует о превышении заданного порога – пациент сбавляет темп. Если он занимается на дорожке, программа может задавать конкретные скорости и время их поддержания. Такой интервальный подход значительно эффективнее равномерной ходьбы: он позволяет тренировать медленные мышечные волокна, снижая нагрузку на сердце и улучшая метаболизм. Это особенно важно при реабилитации после инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваниях. Пациент контролирует нагрузку с помощью пульсометра — это важный элемент саморегуляции в программе восстановления сердца после инфаркта. Главный принцип — регулярность: хотя бы 5 раз в неделю. Даже самостоятельные занятия по такой программе – уже отличный старт. Через 2–3 месяца проводится повторный нагрузочный тест, позволяющий объективно оценить прогресс и скорректировать программу. Такой подход делает кардиореабилитацию персонализированной, безопасной и результативной.

Сложно ли пациенту сохранять мотивацию для таких регулярных занятий?

Это, пожалуй, самая большая трудность. Самостоятельно поддерживать дисциплину сложно. Идеально, если в процесс вовлекается семья – совместные прогулки с супругом, детьми. Постоянная поддержка и компания очень важны. Как только человек перестает двигаться, желание двигаться угасает, и все достижения быстро сходят на нет, приводя к новым проблемам. Приведу пример из моей жизни, я в субботу и воскресенье гуляю с моей внучкой Лизой и внуком Вовой, они едут на самокатах, а я бегу за ними, кто кого тренирует, я их, или они меня. Надеюсь, что мы тренируем друг друга, но это интересно, весело нам всем. Вот вам и мотив!

Требуется ли для контроля во время тренировок сложное оборудование?

Не при каждой тренировке. Первичная оценка состояния пациента и составление индивидуальной программы в рамках кардиореабилитации проводится с помощью нагрузочного теста на оборудованной площадке — (тредмил (беговая дорожка), велоэргометр с мониторингом ЭКГ и анализом газообмена). Такие тесты особенно важны на начальном этапе реабилитации после инфаркта или стентирования. Для самостоятельных занятий пациенту нужен лишь надежный пульсометр и понимание своей программы. Это позволяет безопасно выполнять тренировки дома или на улице, поддерживая заданную интенсивность. Такой подход делает восстановление сердца после инфаркта доступным и управляемым даже вне медицинского учреждения.

Дорогостоящая эргоспирометрия – важнейший инструмент для точной диагностики и построения программ, но она не нужна в каждой поликлинике. Рациональнее создавать специализированные центры кардиореабилитации с таким оборудованием и квалифицированными кадрами (врачи ФД, ФРМ, инструкторы), куда пациенты могли бы направляться для первичного и периодического обследования. Это эффективнее и экономичнее.

А как насчет психологической поддержки? Нужен ли психолог в команде?

На ранних этапах кардиореабилитации, особенно сразу после инфаркта или операции, когда у пациента может быть страх перед физической активностью, психолог, безусловно, важен. Это этап стационарной или ранней санаторной реабилитации. На следующем, амбулаторном этапе, когда пациент уже приступает к самостоятельной тренировочной программе и возвращается к привычному ритму жизни, роль психолога уменьшается. Здесь на первый план выходит поддержка пациента со стороны врача, инструктора ЛФК, а также семьи и близких. Именно эта среда формирует мотивацию, регулярность и устойчивое поведение, которое так важно при лечении сердечно-сосудистых заболеваний и формировании нового образа жизни.

Сколько же длится процесс кардиореабилитации?

Всю жизнь. Кардиореабилитация — это не разовый курс процедур, а постепенное изменение образа жизни, направленное на восстановление здоровья и снижение риска повторных осложнений. После инфаркта миокарда, стентирования или другого послеоперационного или острого события первый этап — стационарный — длится обычно от 5 до 14 дней. Здесь важно дать старт, провести первые занятия, оценить состояние, составить программу и обучить пациента.

Задерживать человека в стационаре без серьёзных показаний нецелесообразно — гораздо эффективнее передать ему в руки инструменты для самостоятельной реабилитации, при этом сохраняя связь с врачом. Такой подход позволяет перейти к амбулаторному этапу реабилитации после инфаркта — регулярным самостоятельным занятиям под наблюдением специалиста, которые и формируют устойчивый результат.

В долгосрочной перспективе именно этот этап — с тренировками, коррекцией питания, отказом от вредных привычек — становится основой лечения сердечно-сосудистых заболеваний и поддержания высокого качества жизни.

Прогресс от занятий объективно виден?

Конечно! При повторном нагрузочном тесте в рамках кардиореабилитации мы видим: раньше анаэробный порог (момент закисления мышц) наступал при скорости 4 км/ч, а теперь пациент спокойно идет 6 км/ч без накопления лактата. Это наглядный показатель эффективности реабилитации после инфаркта и восстановления сердца. Мы показываем ему графики, кривые – прогресс налицо и очень убедителен.

Какое оборудование является ключевым для кардиореабилитации?

Базовое и необходимое в кардиореабилитации – это тредмил (беговая дорожка) и велоэргометр. Высокотехнологичное и наиболее информативное – эргоспирометрическая установка для оценки газообмена. Именно она позволяет точно определить анаэробный порог и максимально индивидуализировать программу восстановления после инфаркта. Но, как я говорил, она нужна в специализированных центрах кардиореабилитации, а не повсеместно.

Программа для дома обязательно включает дорожку?

Вовсе нет! Программа кардиореабилитации составляется исходя из возможностей и предпочтений пациента. Если у него нет дорожки и он не хочет ходить в зал – прекрасно, основой станет ходьба или бег на улице в определенном темпе и пульсовой зоне. Если есть доступ в зал – можно использовать дорожку, велотренажер, эллипсоид. Главное – длительная (около часа) циклическая нагрузка, которая является основой программы восстановления после инфаркта.

Есть ли место силовым тренировкам с отягощениями?

Основной фокус восстановления после инфаркта – на тренировке медленных мышечных волокон, отвечающих за выносливость. Гантели, гири – это тренировка быстрых волокон, она не является приоритетом в классической кардиореабилитации. Хотя легкие упражнения с эспандером или собственным весом могут быть дополнением. Также полезны лыжи и плавание, особенно для повышения общей физической активности при сердечно-сосудистых заболеваниях. Но с плаванием есть нюанс: сложно контролировать пульс в реальном времени.

Владимир Юрьевич, ваш главный посыл пациентам?

Двигайтесь! Осознанно, регулярно, под контролем специалистов на первых этапах и затем самостоятельно – но постоянно. Кардиореабилитация – это не больница, это наука долгой и полноценной жизни со здоровым сердцем, и ключ к ней - в вашей воле к движению. Только так возможно устойчивое восстановление после инфаркта и контроль над сердечно-сосудистыми заболеваниями.