Когда болит всё: как реабилитировать пациентов с несколькими заболеваниями

В Москве прошла научно-практическая конференция «Коморбидные пациенты в условиях многопрофильного стационара», организованная Национальным медицинским исследовательским центром «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. В рамках мероприятия кандидат медицинских наук, руководитель центра медицинской реабилитации НМИЦ ЛРЦ Владимир Преображенский рассказал об особенностях реабилитации пациентов с несколькими связанными или сопутствующими заболеваниями.

Как говорил Гиппократ

Современная медицина, сделавшая ставку на развитие узких специалистов, стала забывать то, что знали врачи глубокой древности: «Лечить надо не болезнь, а больного». По этому пути шли Гиппократ и Авиценна. По этому же принципу работали и известные русские и советские врачи, вспоминает Владимир Преображенский, сетуя, что сейчас, нередко кардиолог требует себе в помощь аритмолога. Но врач физической реабилитационной медицины просто обязан быть специалистом, разбирающимся во многих патологиях, убежден он.

Владимир Юрьевич напомнил, что в основе лечения болезней лежит принцип: избавление от одного недуга не должно стать причиной другого. То самое: «Не навреди!». Это особенно важно, учитывая, что сейчас большинство пациентов медицинских центров – обладатели целого букета заболеваний. По статистике, если в возрасте 50-59 лет 36% пациентов имеют по 2-3 заболевания, то в 60-69 лет уже у 40,2% пациентов обнаруживаются до 4-5 заболеваний. Среди тех, кому за 75 лет, 65,9% страдают более чем пятью заболеваниями. Это и есть коморбидность – сочетание двух и более заболеваний. Отчасти такова плата за продление продолжительности жизни, и врачам необходимо это принять и знать, что с этим делать.

Когда одно следствие другого

Болезни пациента могут быть связаны и взаимно усугублять друг друга или просто развиваться параллельно, но даже в этом случае при лечении основного заболевания важно рассматривать картину в комплексе.

Один из наиболее распространенных типов коморбидности – транссиндромальная, когда у пациента выражены несколько синдромов, которые влияют друг на друга. Владимир Юрьевич разобрал следующий пример. К реабилитологам поступил пациент с пластикой передней крестообразной связки – операции, в ходе которой поврежденная связка заменяется трансплантатом.

Что необходимо учесть в процессе его реабилитации, чтобы не было осложнений? Как минимум нужно понимать, откуда был взят трансплантат. Он мог быть взят из собственной связки надколенника. В этом случае работа коленного сустава изменится, на сухожилии образуется рубец, и оно потеряет эластичность. Это увеличивает риск развития тендинита. Если же в процессе реабилитации дать на этот сустав дополнительную нагрузку в виде занятий на блоковом тренажере с активным сгибанием и разгибанием ноги в коленном суставе, это неизбежно приведет к осложнениям. Но если знать специфику выполненной операции и использовать тренажеры, работающие в горизонтальной плоскости, это позволит избежать осложнений и сделать процесс реабилитации более эффективным.

Параллельными курсами

Даже если заболевания, казалось бы, не связаны друг с другом, они в любом случае оказывают воздействие на организм пациента. Сочетание недугов может быть совершенно разным. Реабилитолог обязан учитывать специфику различных независимых патологий.

Владимир Юрьевич привел пример из лечебной практики ЛРЦ. На реабилитацию в Центр медицинской реабилитации поступила пациентка после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Ранний период восстановления требовал использования пациенткой дополнительной опоры на костыли, достаточно быстро пациентка начала жаловаться на дискомфорт в плечевом суставе. Оказалось, что у нее параллельно существовал субакромиальный импинджмент синдром, что при использовании костылей привело к развитию тендинита надостной мышцы. А надо было всего-то заменить костыли на ходунки.

«Если пациент, придя на прием к врачу, говорит, что у него болит спина и нога, нельзя на первом приеме лечить спину, а на втором – ногу», – подчеркнул Преображенский. Действовать надо в комплексе, и тогда многих проблем удастся избежать. Причем если работа с транссиндромальной коморбидностью может не требовать созыва команды узких специалистов, то в случае транснозологической коморбидности, использование междисциплинарной реабилитационной команды необходимо.

Другие классификации коморбидности

Существует другие классификации коморбидности.

Причинная коморбидность объединяет комплекс заболеваний, связанных определенным событием, например, травмами позвоночника и внутренних органов в результате ДТП. Осложненная коморбидность – тот случай, когда виноваты врачи, допустившие осложнение при лечении или реабилитации.

Коморбидность бывает и не уточненной, когда доктор может лишь догадываться, что у пациента есть целый комплекс заболеваний, но напрямую это не доказано. Например, пациент с избыточной массой тела с большой долей вероятности может страдать от высокого давления, болей в спине или коленях. Однако это правило работает не для всех.

Есть, к чему стремиться

Чего не хватает современной реабилитации, так это систематизированных протоколов восстановления при сочетании различных заболеваний. «Методики оценки коморбидности, создание шкал коморбидности в реабилитологии. Это позволит реабилитологам быстро оценить пациента, подобрать правильный протокол реабилитации, а значит и не навредить».

Систематизация такого плана позволит врачам-реабилитологам понимать прогнозы восстановления пациентов с тем или иным набором заболеваний в разных возрастных категориях. До сих пор в реабилитации не создано ни одной шкалы оценки коморбидных пациентов, но эта работа критически необходима для развития направления. И заняться ею нужно в самое ближайшее время.