Коморбидность как новая норма. Медицина в XXI веке - «витязь на распутье»

Научно-практическая конференция «Коморбидные пациенты в условиях многопрофильного стационара»

Событие, которое состоится в Москве 18 апреля 2025 г., имеет большое значение для российского медицинского сообщества. Здесь пройдёт научно-практическая конференция «Коморбидные пациенты в условиях многопрофильного стационара». Учитывая, что данная характеристика пациента становится новой нормой, а мономорбидность уходит в прошлое, обращение к тематике предстоящего форума не кажется случайным. Причём знания об особенностях ведения больных с сочетанными патологиями необходимы в равной мере врачам разных специальностей, среднему медперсоналу и организаторам здравоохранения.  

Работа в изменившихся условиях, которые можно назвать одномоментной многозадачностью, требует от специалистов всех медицинских профилей следовать обновлённым алгоритмам. Особую сложность это представляет для хирургии. Программа конференции составлена так, чтобы ответить на многие вопросы и дать в руки профессионалам готовые инструменты.

Периоперационный менеджмент хирургического пациента с отягощённым соматическим статусом, анестезиологическое обеспечение коморбидного больного, мультидисциплинарный подход в отношении пациентов с сочетанной патологией в торакоабдоминальной хирургии, акушерстве-гинекологии, травматологии, ортопедии, онкологии, реабилиталогии - эти и другие аспекты заявленной темы будут детально рассмотрены в рамках предстоящего форума.

Организатором конференции «Коморбидные пациенты в условиях многопрофильного стационара» стал Национальный медицинский исследовательский центр «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России. Опыт этого многопрофильного стационара, имеющего в своей структуре большую хирургическую клинику, позволяет не только компетентно формулировать проблемы и задачи, которые встают перед современной медициной, но и предлагать их решения. По сути ЛРЦ взял на себя функции образовательной площадки по всем вопросам, связанным с феноменом коморбидности в хирургической и реабилитационной практике.

Обратная сторона прогресса

Что заставило именно сейчас вынести обсуждение данной тематики в профессиональное публичное пространство? Можно ли расценивать проблему коморбидности пациентов как неизбежность для будущего медицины? На эти и другие вопросы «Медицинской газеты» ответил директор НМИЦ «ЛРЦ», главный специалист по анестезиологии-реаниматологии Минздрава России, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии факультета фундаментальной медицины МГУ им. М. В. Ломоносова, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач России Сергей Царенко.

- Сергей Васильевич, в прошлом году было несколько конференций, посвящённых особенностям лечения пациентов с сочетанной патологией. Но все они проводились для врачей терапевтических специальностей и преимущественно амбулаторного звена. Между тем ваши коллеги-реаниматологи и хирурги в стационарах признаются, что сегодня пациент, не имеющий сопутствующих заболеваний, - уже большая редкость. Мы оказались в какой-то критической точке?

 - Образно говоря, да. Как бы это ни казалось странным, коморбидность - «побочный эффект» прогресса медицины. Возможности современной системы здравоохранения позволили значительно увеличить продолжительность жизни людей, а старение организма неизбежно сопровождается болезнями. Наши предки вплоть до конца 19 века жили в среднем 40 лет, умирали «молодыми и здоровыми». Затем медицинская наука постепенно научилась справляться с инфекциями, лечить инфаркт, сахарный диабет, рак и деменцию. В итоге сегодня россияне живут до 80 лет и больше, но, как правило, с грузом нескольких заболеваний. 

Таким образом, коморбидность становится неизбежностью. Не будем давать оценок, что лучше для человека и человечества – как в старину или как теперь. Просто констатируем: такова реальность 21 века, и медицине необходимо к этой реальности адаптироваться.

- Разве это не парадоксальная ситуация: рост продолжительности жизни людей прямо пропорционален вероятности рисков при оказании им медицинской помощи, а от здравоохранения требуется наращивать качество?

- В общефилософском плане – да, ситуация парадоксальная. Но это вовсе не означает, что дальнейший прогресс медицины следует остановить, дабы не позволять человеку «доживать» до своего рака, атеросклероза, диабета. Просто имеет смысл направить прогресс в нужном направлении, а именно – в сторону поиска возможностей безопасного и эффективного лечения так называемых сложных больных. Под словом «сложный» в данном случае подразумевается коморбидный или полиморбидный пациент.

Дальнейшее развитие отдельных терапевтических направлений, разработка новых фармпрепаратов оказываются невозможны без учёта данного фактора. Приведу лишь один пример. У человека с сахарным диабетом неизбежно поражаются почки, развивается гипертоническая болезнь и атеросклероз, появляются сосудистые осложнения, которые в свою очередь обусловливают склонность к тромбозам. В результате, когда в клинику госпитализируют пациента с диабетом, врачи вынуждены при подборе схемы лечения основного заболевания учитывать все сопутствующие. И тут необходимо задействовать то, что называется искусством возможного.

Зачастую разные патологии создают трудности в лечении пациента из-за конфликта лекарств: один и тот же препарат оказывает хороший эффект на работу лёгких, но плохой на сердце или наоборот. В одной ситуации человеку показан постоянный приём антикоагулянтов, в другой эти препараты создают для него риск кровотечения - какое решение должен принять врач?

Наконец, назначая коморбидному пациенту одну лекарственную схему за другой, мы рано или поздно приходим к полипрагмазии. Думаю, никого не надо убеждать в том, что перегрузка организма фармпрепаратами может дать негативных последствий больше, чем положительных.

А теперь представьте: у человека со всем его набором хронических болезней возникает хирургическая проблема. Неважно какая - «банальный» острый холецистит, инфаркт, замена сустава, злокачественная опухоль, трудные роды. Без мультидисциплинарного подхода в таких ситуациях в принципе не обойтись. На конференции мы рассмотрим необходимость и преимущества мультидисциплинарного подхода на примере реальных клинических случаев из хирургической практики разных стационаров.

- Наверное, особую трудность представляют коморбидные пациенты в экстренной хирургии?

- Как раз наоборот. Бытует ошибочное мнение, что экстренное вмешательство всегда намного сложнее, чем плановая операция. На самом деле плановая хирургия, как правило, сложнее, чем экстренная, и вот почему.

Да, в экстренных хирургических ситуациях у врачей минимум времени на принятие решений. Но при этом и цели, и сами решения максимально простые. В ургентных случаях – при аппендиците, политравме, ранении сердца или живота – не выполняются большие реконструктивные вмешательства. Здесь задача – стабилизировать состояние больного, устранить факторы, угрожающие его жизни.

В случае, когда речь идёт о плановой хирургии, заранее и тщательно рассматривается возможность реконструктивной, симультанной, гибридной операции. Поэтому сама по себе плановая хирургия, как правило, большая и серьёзная.

Итак, коморбидный больной в экстренном стационаре и в клинике плановой хирургии – это разные истории. В то же время их объединяет следующее правило: и в том, и в другом случае выбор оптимального метода анестезиологической защиты больных с сочетанной патологией от операционной агрессии при хирургическом лечении позволяет снизить частоту послеоперационной летальности, количество осложнений, повторных госпитализаций в отделение интенсивной терапии после перевода в профильное отделение, уменьшает показатели послеоперационной летальности.

Анализируй всё 

- В программе форума есть раздел об особенностях анестезии и периоперационного сопровождения коморбидных пациентов. Чем отличается подготовка «сложного» пациента к операции и его анестезиологическое сопровождение?

- Грамотное периоперационное сопровождение «сложного» пациента начинается с оценки самой возможности выполнения хирургического вмешательства. Хирургу и анестезиологу нужно понять, перенесёт ли пациент хирургическую агрессию даже при условии адекватной анестезии. Здесь необходимо взвесить все интра- и послеоперационные риски.

Следующее действие - обсудить эти риски с пациентом. Одно дело, когда предстоит эндопротезирование сустава человеку, соматически сохранному, и совсем другое - больному с тяжёлой формой сердечной недостаточности или нарушениями в системе свёртывания крови. Это лишь два из сотен вариантов сочетанных патологий.

Хочу особенно подчеркнуть: хирург и анестезиолог должны понятным языком сообщить больному о возможных осложнениях во время операции и в послеоперационном периоде, а также спросить, готов ли он к этому. Врач должен быть уверен: сидящий перед ним пациент хорошо понимает, какими могут быть последствия, если операция состоится, и какими они будут, если он откажется от операции. Столь тщательное взвешивание всех «за» и «против» и достижение взаимного понимания с пациентом – задача не менее трудная для хирурга и анестезиолога, чем собственно выполнение оперативного вмешательства.

Особую сложность представляет хирургическое лечение онкологических больных. Необходимо убрать опухоль, а у пациента в анамнезе сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, хроническая почечная недостаточность. Можно ли подобрать адекватную анестезию, безопасное лекарственное сопровождение при онкопатологии в послеоперационном периоде с учётом противопоказаний со стороны других систем и органов?

Перед анестезиологом и реаниматологом стоит много задач, которые нуждаются в решении до того, как начнётся хирургическое лечение коморбидного пациента. Возникает противоречие: большая хирургическая операция рассчитана на более-менее здоровый организм, а в данном случае организм больной. Соответственно, следует взвесить, насколько эта операция приведёт к нужному результату в отдалённом периоде, а не просто в данный момент проиллюстрирует величие хирурга, который «сделал невозможное».

 - Анестезиологическое обеспечение коморбидных пациентов во время хирургического вмешательства очень отличается от стандартного?

- Разумеется. Возможны и необходимы разные акценты в анестезии в зависимости от того, сочетание каких диагнозов у данного пациента. Анестезия может быть комбинированная – наркоз и использование каких-то проводниковых методов. Тогда надо заранее продумать, на каком уровне следует делать проводниковую блокаду. Комбинация методов анестезии - наиболее идеальная история, потому что каждый из них имеет свои плюсы, а минусы мы пытаемся нивелировать.

Покажу на конкретных примерах. Когда мы работаем с проводниковыми методами эпи- и субдуральной анестезии, надо понимать, что это усугубит гипотензию у пациента. До каких показателей гипотензии пациент в состоянии её перенести? Если у него тяжёлое сосудистое поражение головного мозга, он плохо переносит гипотензивные эпизоды, и лучше этот акцент в обезболивании сделать меньше.

Если мы имеем дело с молодыми и более соматически сохранными пациентами, думаем о том, как уменьшить системное действие анестетика и сделать акцент на проводниковые методы.

В ряде ситуаций принимать решение о том, проводить эпи- или субдуральную анестезию, зависит от того, в каких дозировках пациент принимает антикоагулянты и антиагреганты. При больших дозах препаратов от применения спинальной анестезии придётся отказаться, потому что есть вероятность геморрагических осложнений в момент люмбальной пункции.

Другой пример: у хирургического пациента вдобавок к основному заболеванию довольно серьёзное поражение печени. В этом случае системные анестетики потенциально могут оказаться для него гепатотоксичными. Все эти особенности анестезиолог должен продумать.

Рискнуть или не браться?

- Медицина в ситуации нарастающей коморбидности как «витязь на распутье». В какую сторону ни пойдёшь, везде ждут проблемы: либо абсолютные противопоказания к оперативному лечению, либо риск осложнений, либо судебный иск от пациента. А не лечить нельзя.

- Действительно, не лечить нельзя. Значит, нужно попытаться подготовить больного к операции, если он дал согласие. То есть провести преабилитацию.

В качестве примера – коморбидный пациент, которому нужно убрать злокачественное новообразование. Если ситуация позволяет отсрочить операцию на 3-4 недели, то мы сможем выполнить пациенту стентирование артерий, назначить адекватную терапию и добиться компенсации сахарного диабета, медикаментозно залечить язву желудка. Мы имеем возможность улучшить функцию лёгких с помощью бронхолитиков и параллельно обсудить с человеком отказ от курения как минимум за месяц до предстоящей операции. Если у пациента анемия, можно успеть компенсировать её и подвести человека к операции с более высоким уровнем гемоглобина.

Параллельно с подготовкой к сложному хирургическому лечению имеет смысл предусмотреть особенности его ведения в послеоперационном периоде, то есть расставить акценты в реабилитационной программе. Если кто-то думает, что это проще, чем преабилитация, он ошибается.

Допустим, у человека превалирует сердечно-сосудистая патология, соответственно, внимание в послеоперационной реабилитации должно быть сосредоточено на коррекции артериального давления, снижении уровня холестерина, профилактике тромбообразования. Здесь врач вновь оказывается на том же перепутье, что и витязь: у человека стоят стенты, ему рекомендован постоянный приём антикоагулянтов, однако на фоне проведённого хирургического лечения антикоагулянты способны вызвать кровоточивость в области операции. На одной чаше весов риск геморрагии, на другой – риск тромбоза. Как поступить? Всякий раз доктор, имеющий дело с коморбидным пациентом, оказывается перед необходимостью детально взвешивать возможные решения.

- Возможны ли компромиссные подходы во всех случаях, когда требуется совместить несовместимое?

- Да, практически для всех подобных клинических случаев есть клинические решения, которые уже подтвердили свою эффективность. В случае с антикоагулянтами такое решение – шкала рисков кровотечения и шкала рисков тромбоза. Соответственно, возможен вариант, когда больному временно назначают быстродействующие антикоагулянты, что позволит снизить вероятность большой кровопотери. Затем, когда риск кровотечения будет преодолён, возвращаются к постоянной схеме приёма таких препаратов.

Подчеркну: в условиях нарастающей доли коморбидных пациентов следует проводить более углублённую оценку гемостаза у всех пациентов хирургического профиля, тем более, если больной постоянно принимает антиагреганты. Углублённая оценка предполагает анализ свертывающей системы крови не только по 2-3-м стандартным показателям, но более серьёзный контроль тромбоцитарного звена и других звеньев гемостаза. Для этого используются, в частности, интегральные методики – тромбоэластография или тромбоэластометрия.

Соответственно, в каждом подобном случае следует быть готовым быстро остановить кровотечение. Разумеется, проще не браться оперировать пациента с нарушением системы свёртывания крови в анамнезе или того, кто принимает антикоагулянты в качестве меры профилактики тромбоза сосудистого стента. Но коль скоро таких пациентов становится всё больше и больше, единственное, что нам всем остаётся - это научиться работать в новых условиях.

Кесарю - кесарево, хирургу - хирургово

- Кто именно должен выступать в роли главного стратега в подобных клинических случаях: члены хирургической бригады, реаниматолог или лечащий врач в профильном отделении?

- Что касается подготовки к возможным осложнениям со стороны системы гемостаза, это в большей степени задача анестезиолога и реаниматолога. Соответственно, анестезиолог – во время операции, реаниматолог – после. В дальнейшем, когда пациент уже переведён в профильное отделение, у нас в ЛРЦ коррекцией антикоагулянтной терапии занимается клинический фармаколог.

- Видимо, в каждой клинике распределение ответственности – кто за что отвечает на каком этапе – происходит по-своему. Будет ли ваш Центр показывать свой опыт на конференции?

- Прежде всего, мы готовы поделиться с коллегами из других учреждений теми внутрибольничными протоколами, которыми сами пользуемся. Кроме того, в рамках конференции ЛРЦ представит вариант организации работы со «сложными» больными, которая, с нашей точки зрения, является оптимальной.

Есть такой тип врачей, которые любят сами разбираться во всём, вникать во все нюансы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациента. Честно говоря, я не верю в необходимость такой «вездесущности». Правильнее, на мой взгляд, когда кесарю - кесарево, хирургу - хирургово. Каждый из врачей - анестезиолог, трансфузиолог, хирург, реаниматолог, терапевт и т. д. - должен отвечать за свой участок. При этом в целом хирургическое лечение любого пациента, в том числе коморбидного, - конечно же, командная работа. А главное интегрирующее звено в этой команде - анестезиолог-реаниматолог. Во всяком случае, в периоперационном периоде точно.

Вероятность стала неизбежностью

- Теперь понятно, почему именно вы стали инициатором форума по лечению коморбидных пациентов в стационаре. Кому как не главному специалисту Минздрава России обозначать назревшую проблему? Только позвольте одно уточнение: а в монопрофильном стационаре разве не может оказаться пациент с сочетанной патологией?

- Справедливый вопрос. Так как мы адресуем эту статью исключительно профессиональному сообществу, можем честно сказать: многопрофильные лечебные учреждения имеют больше опыта работы с коморбидными пациентами. Почему? Потому что, если у хирурга в монопрофильной клинике есть выбор и есть возможность, он предпочтёт взяться за лечение пациента без сопутствующей патологии. А коморбидный больной будет перенаправлен в многопрофильный стационар.

- С одной стороны, это неправильно, потому что тем самым показатели осложнений и летальности у многопрофильных клиник заведомо выше. Но, с другой стороны, хорошо, когда не имеющие опыта врачи не берутся за лечение «сложного» больного, а делегируют эти полномочия более опытным коллегам. Разве не так?

- Всё верно. До тех пор, пока структура лечебной сети такова, как сейчас – есть клиники моно- и многопрофильные, – мы будем исходить из необходимости правильно маршрутизировать «сложных» больных.

В то же время хирургам и анестезиологам-реаниматологам всех медицинских организаций нужно помнить, что коморбидность серьёзно влияет на результаты оперативных вмешательств. Анестезиологический риск при плановом хирургическом вмешательстве в значительной степени определяется тяжестью основного и наличием сопутствующих заболеваний. Каждая следующая стадия анестезиологического риска добавляет примерно 10–15% летальности после хирургического вмешательства. Даже если сама операция прошла успешно, вероятность послеоперационных осложнений у коморбидного больного выше. Это создаёт дополнительную кадровую и финансовую нагрузку учреждению.

Какой вывод следует? Мы оказались на такой стадии развития человечества и медицины, когда все риски, обусловленные коморбидностью, становятся неизбежными для любой клиники. Значит, надо учиться предвидеть эти риски и предупреждать их появление. Так называемый «идеальный» пациент, то есть с одной патологией, скоро станет реликтом. Только в энциклопедиях будем про такой феномен читать.

- Разработаны ли уже клинические рекомендации по ведению коморбидных больных? Если их не существует, как вы считаете, имеет ли смысл подготовить отдельный том КР, или нужно в рекомендации по всем нозологиям включить такой раздел?

- На первом этапе я, как главный специалист Минздрава по анестезиологии-реаниматологии, занимаюсь формированием рабочих групп, которые подготовят модули периоперационной анестезиолого-реанимационной помощи в уже готовые «хирургические» КР. Сейчас мы как раз заняты этим вместе с общественными организациями анестезиологов-реаниматологов.

Следующим этапом, по моему мнению, должно идти дополнение всех «хирургических» КР модулями по ведению коморбидного пациента. Это ещё более серьёзная работа в организационном плане, потому что требуется интеграция усилий пяти-семи специалистов разных профилей. Кроме хирурга и анестезиолога-реаниматолога нужно включить в состав рабочей группы нефролога, пульмонолога, гастроэнтеролога, кардиолога и так далее в зависимости от того, о каком именно спектре сопутствующих патологий идёт речь.

Разработка таких модулей абсолютно неизбежна, потому что крайне необходима. Если не предложить такие методические документы, возможны противоречия между разными клиническими рекомендациями.

Учитывая сложность исходной задачи, предположу, что на завершение такой масштабной работы нам потребуется около двух лет. Думаю, во время предстоящей конференции мы с коллегами обсудим этот проект.

Медицинская газета