Анна Васильевна Табуйка, заведующая хирургическим кабинетом поликлиники ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» Минздрава России, врач хирург, к.м.н., рассказала об актуальнейшей, на сегодняшний день, проблеме – лечении и профилактике пролежневых ран.

Большое количество пациентов с данной патологией связано с несколькими факторами

Достаточно быстрое время образования пролежней при определенных условиях, быстрое распространение по окружающим тканям, трудное, длительное, достаточно дорогое специальное лечение, включающее в себя как лечебные, так и профилактические мероприятия, тяжелая сопутствующая патология, усугубляющаяся, в немалой степени, наличием пролежней.

Ещё одной проблемой, на мой взгляд, является то, что многие медики не совсем понимают, что такое пролежни и как их лечить. Как правило, лечение идет по стандартам лечения ран.

Для того, чтобы все-таки разобраться что такое пролежни, как их лечить и какие профилактические меры необходимы, давайте сначала отграничим данную патологию от других.

Итак, существует рана, которая возникает от приложения внешней силы - нож, пуля и т.д.; язва возникает на фоне внутренней патологии – венозный застой, гипертензия и т.д.; и пролежни – серьезное заболевание, возникающее у пациентов с ограниченной подвижностью и нарушением трофики мягких тканей, как под воздействием внешнего давления, так и в результате общего ослабления организма.

Отличительной особенностью пролежней является

⇒ медленное восстановление тканей;

⇒ развитие осложнений - активизация бактериальной инфекции (местные гнойно-некротические осложнения), системный воспалительный ответ и развитие сепсиса;

⇒ смешанность стадий раневого процесса.

Причины возникновения

⇒ Внешнее давление - пролежни могут появиться в результате любого сдавления извне (от часа и более).

⇒ Локальная ишемия тканей может быть вызвана силами смещения (при поднятом изголовье кровати, когда пациент «сползает» вниз), что приводит к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз, а в совокупности с продолжающимся давлением приводит к развитию некротических изменений.

⇒ Трение приводит к слущиванию рогового защитного слоя кожи, создавая условия для проникновения бактерий.

⇒ Влажность (прение - памперсы, мокрые пелёнки, моча, кал и т.д.) - благоприятная среда для развития бакинфекции и повреждения защитного кожного покрова.

Где возникают

Как правило, в точках давления, особенно на участках кожных выступов.

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего - в области ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже - в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

По МКБ данная патология шифруется как «Декубитальная язва».

Стадии

1-я    устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления. Кожные покровы не нарушены;

2-я    + нарушение кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку (некроз);

3-я    некроз мышечного слоя;

4-я    поражение всех мягких тканей и, часто, костных тканей.

Клиника зависит от микрофлоры и характера некроза

⇒ Сухой некроз - отграничение участка некроза демаркационной линией, общее состояние не нарушено.

⇒ Влажный некроз - размножение патогенной флоры с захватом окружающих тканей (гнойно-некротический процесс). Ухудшение общего состояния - общая интоксикация, сепсис с развитием флегмоны, абсцессов, остеомиелита и т.д.

Лечение и профилактика должны проводится на основании взглядов на патогенез пролежней

Так, например, на 1 и 2 стадии очень важно внимательное отношение медперсонала. Достаточно принять меры по устранению излишнего давления - изменение положения тела пациента за более короткий временной промежуток (ведение паспорта ухода медперсоналом), правильный туалет областей образования пролежней, обязательно использование противопролежневых матрасов с переменным давлением, физиотерапевтическое лечение (например, низкоинтенсивное лазерное излучение по бесконтактной методике матричным излучателем), активизация пациента. Важна работа реабилитологов, контроль соматического состояния, хирургическое динамическое наблюдение. Наличие покраснения или сухого струпа не определяет стадию пролежня.

2, 3 и 4 стадии требуют хирургического лечения на фоне коррекции соматического лечения и особого ухода.

Профилактика

⇒ Своевременная оценка риска образования пролежня.

⇒ Уменьшение давления в зонах риска развития пролежней (матрасы, контроль за положением пациента, частотой и сменой положения).

⇒ Улучшение кровоснабжения в зонах риска развития пролежней.

⇒ Предупреждение трения, сдвига тканей при перемещении пациента и создание правильного положения пациента («сползание» при положении сидя, лежа, при смене белья и т.д.).

⇒ Наблюдение за кожей в зонах риска развития пролежней, гигиенический уход, поддержание чистоты кожи, ее умеренной влажности, обеспечение нормальной температуры кожи.

⇒ Правильный подбор технических средств реабилитации и ухода.

⇒ Обеспечение пациента адекватным питанием и питьем.

⇒ Обучение пациента, его близких приемам ухода.

⇒ Устранение сопутствующих проблем (кожный зуд, боль, бессонница, нормализация психологического статуса и т.д.).

Из всего выше сказанного становится очевидно, что лечение пролежней должно быть комплексное, включающее в себя адекватный уход, реабилитацию, коррекцию соматического состояния, хирургическое наблюдение, соблюдение профилактических мероприятий. Эта категория пациентов требует повышенного и длительного внимания. На мой взгляд, это возможно в специализированных отделениях, которых у нас в стране пока нет.

Вывод

Лечение пролежней достаточно длительное, часто дорогостоящее, требующее адекватного постоянного ухода и т.д. Лечение пациентов с пролежнями должно осуществляться в специализированных отделениях, где все должно быть организованно с учётом маломобильности пациентов. В отделении должны работать специалисты разных областей совместно с хирургами и реабилитологами.

Отличным решением будет организация учебных курсов правильного ухода за маломобильными пациентами с целью профилактики пролежней.

Клинический пример лечения пролежня

Не рекомендовано к просмотру лицам, не достигшим 18 летнего возраста, беременным женщинам и сильно впечатлительным людям.

Состояние при поступлении

Состояние во время лечения