Клинический случай «Лечение гнойно-некротического процесса стопы, осложнённого флегмоной»

Поликлиника ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» Минздрава России,
  - лечащий врач А.В. Табуйка, заведующая хирургическим кабинетом поликлиники, к.м.н.,
совместно с Отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения,
  - лечащий врач В.М. Лучкин, заведующий отделением, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению.

В структуре амбулаторной и стационарной хирургической помощи особое место занимают пациенты с хроническими ранами, которые вне зависимости от этиологии, все больше и больше обращают на себя пристальное внимание специалистов.

В отечественном здравоохранении не существует утверждённого термина "хроническая рана" (ХР). Ряд авторов считают, что при отсутствии признаков активного заживления о ХР можно говорить уже через 4 недели от ее возникновения, другие авторы полагают, что через 6 недель. В любом случае, отличительным клиническим признаком ХР является существенная задержка заживления или раневая стагнация. Необходимо также отметить отсутствие четких клинических стандартов лечения хронических ран различной этиологии, что существенно затрудняет лечебный процесс.

В своей работе мы практикуем бережный и щадящий подход к комплексному лечению ХР, в особенности, осложненных. При этом, под комплексным лечением мы понимаем, как коррекцию общего соматического состояния, так и местное лечение - при наличии в ране некрозов и гноя - некрэктомии или оперативной раневой санации, а далее, для дальнейшего очищения и последующего заживления раневого дефекта, методы прямой и непрямой физической антисептики - озонотерапию, лечение раны отрицательным давлением, обработку ран горячим и холодным оксидом азота с обязательным использованием современных раневых покрытий.

Клинический пример

В марте 2022 года в хирургический кабинет ФГАУ «НМИЦ ЛРЦ» Минздрава России обратился пациент Б., 73 лет с жалобами на незаживающую рану правой стопы и выраженные болевые ощущения в правой ноге.

Основной диагноз – ишемическая болезнь сердца: атеросклеротический кардиосклероз; атеросклероз аорты и её ветвей; атеросклероз артерий нижних конечностей.

Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь 2 ст.; артериальная гипертензия 3 ст.; риск сердечно-сосудистых осложнений 4; сахарный диабет 2 типа.

Из анамнеза известно, что пациент в феврале 2022 года был госпитализирован с диагнозом COVID–19, где на фоне прогрессирующего атеросклероза возникла гангрена 5-го пальца правой стопы. Палец удалили и провели баллонную ангиопластику артерий голени справа. Послеоперационный период осложнился флегмоной стопы – острым гнойным воспалением мягких тканей. После санации пациент был выписан.

При обращении в наш Центр пациент из-за выраженного болевого синдрома не мог самостоятельно передвигаться. Правая голень и стопа были отёчны. На тыльной стороне стопы – гнойно-некротическая рана размером 15х7 см с переходом на подошвенную область – 10х8 см, с обильным гнойным выделением (Рис.1).

Рис. 1 – Внешний вид раны при первичном осмотре – тыльная сторона стопы, латеральный край стопы с переходом на подошвенную область.

При бактериологическом исследовании – микрофлора раны представлена резистентной смешанной флорой – Kl.pneumoniae St.epidermidis с обильным ростом.

Из-за отсутствия стандартов лечения подобных ран и высочайшего риска распространения инфекционного процесса, принято решение вести рану посредством чередования повязок с проведением этапных некрэктомий с обязательной дополнительной обработкой физическими методами воздействия.

Через 21 день после начала лечения проявилось значительное улучшение состояния раны с постепенным заживлением раневых дефектов (Рис.2 и Рис.3).

Рис.2 - Подошвенная область стопы – купирование активного гнойно-некротического процесса

Рис.3 – Тыльная сторона стопы, латеральный край стопы купирование активного гнойно-некротического процесса

Необходимо отметить, что все время пациент находился под наблюдением терапевта, кардиолога, ангиохирурга.

После купирования гнойно-воспалительного процесса и появления стойкого заживления раны на стопе, пациенту проведено дообследование.

В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения пациенту были выполнены ряд обследований артерий нижних конечностей, сосудов сердца: коронарная ангиография и ангиография артерий нижних конечностей, баллонная ангиопластика сосудов сердца со стентированием. Затем через месяц - механическая реканализация артерий и вен для восстановления нормального кровотока, трансартериальная тромбоэкстракция – удаление тромбов в сосудах, и баллонная ангиопластика артерий, ротационная атерэктомия - удаление атеросклеротических бляшек.

В итоге, за 33 амбулаторных посещения и 2 госпитализации в стационар для проведения эндоваскулярных вмешательств, суммарно за 5 месяцев лечения, удалось стабилизировать общее состояние пациента, добиться практически полного заживления раневого дефекта на стопе, восстановить активные движения в голеностопном суставе и восстановить опорную функцию стопы (рис.4 и Рис.5).

Рис.4 - Подошвенная область стопы – купирование активного гнойно-некротического процесса

Рис.5 – Тыльная сторона стопы, латеральный край стопы купирование активного гнойно-некротического процесса

Таким образом, на наш взгляд, своевременное лечение хронических ран представляется как комплексный подход с коррекцией соматического состояния и адекватного местного лечения в строгом соответствии стадийности и активности раневого процесса, что позволяет более широко применять консервативное лечение пациентов в амбулаторных условиях с вялотекущими, обширными гнойно-некротическими процессами, как правило, осложнёнными тяжёлой сопутствующей патологией, избегая обширных операций. Это значительно улучшает прогноз и качество жизни.