Полезные материалы
Амёба Неглерия Фоулера: риски, диагностика и защита — объясняют эксперты ЛРЦ
Из-за глобального потепления смертоносное простейшее — амёба Неглерия Фоулера может появиться в российских водоёмах, в том числе в Сибири. Амеба проникает в мозг через нос при купании и вызывает первичный амёбный менингоэнцефалит — заболевание с летальностью около 97%. Эпидемиолог Валерия Кравцова и заведующий клинико-диагностической лабораторией Ярослав Чернышов объяснили "Московскому комсомольцу", насколько реальна угроза, готова ли наша диагностика и как защитить себя.
Насколько вероятно появление амёбы в России?
На сегодняшний день на территории России амеба Неглерия Фоулера в природных водоёмах не зарегистрирована. Однако нельзя исключать, что при определённых климатических условиях — длительном прогреве воды до температуры 25–30°C и выше — создаются предпосылки для её появления.
Особенно это касается водоёмов в южных регионах и некоторых районах Сибири, где вода может прогреваться довольно сильно. При глобальном потеплении зона потенциального риска может расширяться. Однако для формирования устойчивой популяции амебы требуется не только температура, но и определённый химический состав воды, наличие питания (бактерий) и другие экологические факторы. Поэтому говорить о том, что амеба «приживётся» у нас в ближайшие годы, преждевременно. Скорее речь идёт о теоретической возможности единичных завозных или спорадических случаев при экстремально высоких температурах.
Почему в США и Таиланде случаи фиксируют регулярно, а в России — нет?
Скорее всего, это сочетание нескольких факторов.
Климатический фактор. В США (особенно в южных штатах) и Таиланде тёплый сезон длится дольше, а водоёмы прогреваются до температур, оптимальных для размножения амебы. В России такой продолжительный прогрев встречается реже.
Диагностический фактор. В рутинной практике лаборатории не могут просто «заказать тест» — для диагностики требуются специальные праймеры, которые используются в ПЦР-диагностике. Эти праймеры синтезируются в лабораториях крупных НИИ вручную. Это единичные компетенции, доступные далеко не каждой лаборатории.
Эпидемиологический надзор. В России нет рутинного скрининга на свободноживущие амёбы. Случай, который мог бы быть классифицирован как амёбный менингоэнцефалит, с высокой вероятностью будет зарегистрирован как «менингоэнцефалит неустановленной этиологии» или «бактериальный менингит», особенно если нет чёткого эпидемиологического анамнеза (купание в тёплом водоёме с погружением головы). Поэтому отсутствие официальных случаев — это не гарантия того, что их никогда не было, а, возможно, и отражение сложности диагностики и низкой клинической настороженности.
Как диагностируют амёбный менингоэнцефалит?
В США используют три основных способа диагностики:
- Выявление в спинномозговой жидкости подвижных трофозоитов в неокрашенных мазках или при окраске по Райту-Гимзе. Метод применяется в первичной диагностике в обычных лабораториях, считается малоэффективным из-за трудностей в обнаружении в неокрашенном препарате и сходством амёб с моноцитами в окрашенном.
- При подозрении на инфекцию, вызванную амёбой N. fowleri, спинномозговая жидкость отправляется в специализированные референс-центры, где проводится ПЦР-диагностика. Чаще всего проводится мультиплексная ПЦР, позволяющая выявлять нескольких возбудителей (Acanthamoeba spp., Balamuthia mandrillaris и Naegleria fowleri). Это золотой стандарт диагностики.
- Секвенирование нового поколения (NGS), применяющееся в сложных диагностических случаях.
Готовы ли российские лаборатории к диагностике?
В России доступны для диагностики все эти три метода. В рутинной практике клинико-диагностические лаборатории могут микроскопировать нативные и окрашенные образцы спинномозговой жидкости, однако вследствие низкой чувствительности метода и отсутствии нацеленности именно на выявление амёбной инфекции эффективность метода будет также невысокой, как и в США.
Коммерческих ПЦР-наборов для выявления N. fowleri в России не зарегистрировано. Однако специализированные российские лаборатории в крупных НИИ (ЦНИИ эпидемиологии, НИИ паразитологии) обладают оборудованием и специалистами для проведения ПЦР-диагностики широкого спектра патогенов, включая паразитарные инфекции. В отсутствие коммерческих наборов праймеры синтезируются в лаборатории самостоятельно.
Обученные специалисты есть в паразитологических отделениях крупных НИИ (например, Институт медицинской паразитологии им. Марциновского, ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора), но узкой экспертизы именно по свободноживущим амёбам (Naegleria, Acanthamoeba, Balamuthia) немного — это редкая компетенция даже в мире.
Алгоритм действий при подозрении на амёбный менингоэнцефалит
Алгоритм врачебных действий следующий:
Клиническое подозрение: молниеносный менингоэнцефалит у пациента с анамнезом купания в тёплом пресном водоёме или минеральном источнике, особенно с погружением головы.
Биоматериал: спинномозговая жидкость, взятая при люмбальной пункции; при возможности — дополнительно кусочек мозговой ткани при биопсии или аутопсии.
Первичное исследование на месте:
- микроскопия СМЖ — поиск подвижных трофозоитов;
- цитоз, биохимия ликвора для дифференциальной диагностики с бактериальным менингитом.
Направление образца в референс-лаборатории: Роспотребнадзор (Центральный НИИ эпидемиологии), Институт паразитологии им. Марциновского (Сеченовский Университет) или профильные НИИ инфекционных болезней (НИИ им. Гамалеи) для проведения ПЦР на свободноживущие амёбы и морфологической верификации.
Насколько в России насторожены врачи к этому заболеванию?
В России специфических клинических рекомендаций по диагностике и лечению первичного амёбного менингоэнцефалита, вызванного Naegleria fowleri, на сегодняшний день нет. Это редкое заболевание, которое традиционно рассматривалось как экзотическое и не имеющее отношения к нашей стране.
Однако, учитывая глобальное потепление и увеличение туристического потока в регионы, где амеба распространена, клиническая настороженность постепенно растёт. В крупных инфекционных центрах и НИИ врачи знакомы с этой патологией, но на уровне рядовых инфекционистов, неврологов и врачей скорой помощи уровень настороженности остаётся низким. Симптомы ПАМ (головная боль, лихорадка, тошнота, рвота, ригидность затылочных мышц) неспецифичны и напоминают бактериальный или вирусный менингит.
При подозрении на редкие инфекции врачи могут обратиться в референс-лаборатории Роспотребнадзора или профильные НИИ — именно туда должны направляться образцы для подтверждения.
Что делать туристам и как защитить себя?
Для туристов рекомендации стандартные для всех регионов, где есть риск заражения свободноживущими амёбами:
- Избегайте купания в стоячих, плохо прогреваемых водоёмах — озёрах, прудах, карьерах, особенно если вода мутная и тёплая.
- В пресных водоёмах с тёплой водой используйте зажимы для носа или старайтесь не допускать попадания воды в носовые ходы. Амеба проникает именно через нос по обонятельному нерву — через рот или повреждённую кожу заражение не происходит.
- Если вы купаетесь в бассейне, убедитесь, что он хлорирован — амеба погибает при адекватной концентрации хлора. В природных водоёмах это, разумеется, недостижимо.
Особую осторожность стоит проявлять в регионах с тёплым климатом — южные штаты США, Таиланд, Филиппины, Индия, Пакистан. В России потенциально опасными могут считаться водоёмы в южных регионах и некоторых районах Сибири при длительном прогреве воды, но говорить о повсеместном риске пока не приходится.
Риск появления амебы Неглерия Фоулера в России существует теоретически, но на сегодняшний день он остаётся низким. Гораздо более актуальная проблема — это готовность нашей диагностической системы. Даже если единичный случай произойдёт, без клинического подозрения и специфической ПЦР-диагностики он может остаться нераспознанным. Полностью исключить вариант недостаточной диагностики и связанное с этим отсутствие зарегистрированных случаев в России не представляется возможным. Применяемые в рутинной практике методы не имеют высокой чувствительности и специфичности. Амёбы Naegleria fowleri похожи на моноциты при микроскопии и часто не выявляются этим методом даже при подтверждённом диагнозе и при повторных люмбальных пункциях. Без клинического подозрения врач не назначит специфическую ПЦР — а стандартная панель на менингиты эту амёбу не выявит. В связи с чем даже в США и других странах, где эта инфекция зарегистрирована, в большом ряде случаев диагноз устанавливается посмертно.
Важно не паниковать, но знать. Эпидемиологический надзор за свободноживущими амёбами в России — вопрос будущего. А пока важно помнить о мерах профилактики во время отдыха у тёплых водоёмов и обращаться к врачу при первых тревожных симптомах, обязательно сообщая о купании.
______________________________________________
Диагностические возможности НМИЦ ЛРЦ
В статье мы рассказали о сложностях диагностики редких инфекций. В НМИЦ ЛРЦ Минздрава России есть все необходимые компетенции для проведения широкого спектра лабораторных исследований — от базовых анализов до молекулярно-генетического тестирования и патоморфологической верификации.
- Лабораторная диагностика — от базовых анализов до сложных молекулярных тестов. Ежегодное участие в программах внешней оценки качества ФСВОК и EQUAS.
- Молекулярно-генетическая диагностика — высокопроизводительное секвенирование (NGS) на приборе Nextseq 500. Помогает подобрать таргетную терапию и выявить антибиотикорезистентность.
- Патоморфология и иммуногистохимическая диагностика (ИГХ) — более 122 000 исследований в год. Широкая панель антител для дифференциальной диагностики и подбора терапии.
При появлении симптомов — головной боли, лихорадки, тошноты, ригидности затылочных мышц — после купания в пресном водоёме не откладывайте визит к специалисту. На первичный приём лучше записаться к терапевту — он проведёт осмотр, исключит другие возможные диагнозы и при необходимости направит к профильному специалисту для углублённой диагностики.
Записаться на консультацию
Читать по теме