Луценко Максим Максимович Врач-хирург, флеболог, к.м.н.

Селиванов Иван Анатольевич Врач-хирург, флеболог

Соколов Александр Львович Врач-хирург, сердечно-сосудистый хирург, д.м.н.

Врач-флеболог специализируется на заболеваниях вен, в первую очередь, нижних конечностей. Его задачей является разработка наиболее эффективных методов исследования, постановка диагноза и назначение лечения заболевания вен.

Наиболее распространенные заболевания, лечением которых занимаются врачи-флебологи нашего центра:

• Варикозное расширение вен нижних конечностей (МКБ I83.x),
• Варикозное расширение вен малого таза, синдром тазового венозного полнокровия (МКБ I86.2),
• Посттромботическая болезнь (постфлебитический синдром, ПТБ) нижних конечностей (МКБ I87.0),
• Ретикулярный варикоз (телеангиоэктазии [ТАЭ], «сосудистые звездочки») (МКБ I87.8),
• Острый венозный тромбоз (МКБ I82.x),
• Сдавление вен (МКБ I87.1) – синдромы Наткрекера и Мея-Тернера.

* МКБ – Международная классификация болезней

Варикозное расширение вен (МКБ I83.x) – заболевание, связанное с нарушением оттока крови от нижних конечностей. Часто является самостоятельной патологией, но может развиваться вторично. Связано варикозное расширение вен с клапанной недостаточностью или исходным анатомическим отсутствием клапанов в поверхностных венах.

Факторами риска развития варикозной болезни могут служить:

• Частые длительные статические нагрузки (ситуация, когда нижние конечности располагаются ниже уровня сердца и не работают мышцы нижних конечностей);
• Силовые виды спорта;
• Наследственный фактор;
• Женский пол (беременности);
• Компрессионные синдромы;
• Повышенный вес.

Наиболее удобная в повседневном использовании классификация хронических венозных заболевания CEAP (clinical, etiologic, anatomic, pathophysiological). Характерные клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей:

• ТАЭ в большом количестве, часто и стремительно появляющиеся [1];
• Появление крупных варикозно (varix (лат.) – вздутие) расширенных вен на нижних конечностях [2];
• Отеки нижних конечностей [3];
• Трофические изменения кожи (гиперпигментация и экзема, липодерматосклероз или депигментация) [4];
• Трофические язвы (активные [6], зажившие [5]).

Современные внутрисосудистые методы лечения – прекрасная альтернатива открытым операциям:

• эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) – воздействие лазером на поражённый варикозом участок вены. Предельно точная и минимально травматичная операция;
• радиочастотная облитерация (РЧО) – минимально инвазивная методика, основанная на радиочастотном излучении, которое создаётся специальным прибором и воздействует на вену с помощью катетера;
• Vena Seal – система закрытия вен с помощью специального биологического клея;
• склеротерапия сосудистых «сеточек» (микросклеротерапия, пенная (FOAM-FORM) склеротерапия, ЭХО-склеротерапия) – современный, щадящий и высокоэффективный метод устранения телеангиэктазии, капиллярной сетки и варикозных вен малого диаметра путем введения специальных препаратов;
• лапароскопическая резекция яичниковых вен (при тазовом варикозе);
• ангиографическая (эндоваскулярная) эмболизация яичниковых вен - проводится под местной анестезией, в ходе вмешательства в бедренную вену через диагностический катетер вводятся эмболизационные (закупоривающие) спирали, окклюдеры или сферы, что позволяет полностью устранить варикоз.

Варикозное расширение вен малого таза (МКБ I86.2) характеризуется наличием варикозно расширенных вен в бассейне внутренних подвздошных вен.

Для варикозного расширение вен малого таза наиболее характерно:

• Тянущие, ноющие боли в области поясницы, в паху или в крестце, наиболее выраженные при длительных статических нагрузках (положении сидя или стоя), при физических нагрузках;
• Синдром тазовой боли;
• Выраженный предменструальный синдром;
• Дисменорея;
• Болезненность и повышенная чувствительность в области промежности;
• Наличие варикозно расширенных вен в области промежности, на половых органах;
• Болезненность во время и после полового акта (не все варикозно расширенные вены располагаются подкожно и видны невооружённым глазом);
• Геморрой, особенно, рецидивирующий;
• Нарушение функций органов мочеполовой системы;
• Варикоцеле, особенно Рецидивирующее.

Причинами варикозного расширения вен малого таза могут быть:

• Многоплодные беременности или беременности крупными плодами в прошлом;
• Компрессионные синдромы (синдром Наткрекера, синдром Мея-Тернера);
• Расширение гонадных вен.

Посттромботическая болезнь (МКБ I87.0) – хроническое заболевание, являющееся следствием перенесённого тромбоза глубоких вен нижних конечностей, подвздошных или нижней полой. При этом заболевании, с одной стороны, нарушается отток крови от нижних конечностей из-за нарушения проходимости вен, с другой – появляется рефлюкс (обратный ток) крови по ранее пораженным глубоким венам.

Для оценки посттромботической болезни также подходит ранее упомянутая классификация CEAP.

Наиболее типичными симптомами посттромботической болезни являются:

• Тяжесть в нижних конечностях;
• Боли в нижних конечностях;
• Отёчность нижних конечностей [3];
• Трофические изменения кожных покровов [4-6];
• Появление варикозно расширенных вен как на нижних конечностях, так и на животе. (В данном случае важно установить верную причинно-следственную связь: наличие варикозно расширенных вен может является компенсаторным механизмом организма и варикозно расширенные вены могут служить коллатералями. В этом случае рутинное лечение варикозной болезни, являющейся в данном случае симптомом, а не причиной может ухудшить клиническую картину [2]).

Компрессионные синдромы

Синдром Мея-Тернера. Экстравазальная компрессия подвздошных вен является самостоятельной патологией, при которой подвздошные вены оказываются сдавлены между подвздошными артериями и позвоночником. Чаще встречается сдавление левой общей подвздошной вены. При отсутствии лечения может приводить к прогрессирования симптоматики, в том числе к нарушению фертильности у обоих полов и острому тромбозу подвздошных вен, что является жизнеугрожающим состоянием.

Для этого заболевания характерны симптомы варикозного расширение вен нижних конечностей и малого таза в различных комбинациях.

Синдром Наткрекера (Nutcracker syndrome). Экстравазальная компрессия левой почечной вены может быть обусловлена аортомезентериальным пинцетом левой почечной вены (сдавление левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерий) или ретроаортальным положение левой почечной вены. В результате уменьшения просвета левой почечной вены и повышением давления в левой почечной вене часто поражается левая гонадная вена, впадающая в левую почечную вену, что приводит к развитию варикозного расширение вен малого таза.

В случае наличия аортомезентериального пинцета оперативное лечение может быть эндоваскулярным (стентирование) или открытым (репозиция левой почечной вены). В случае ретроаортального расположения предпочтительным методом является репозиция левой почечной вены.

Острый венозный тромбоз (МКБ I82.8) – острое заболевания, характеризующееся формированием тромба в просвете сосуда. В зависимости от локализации, причины и характера тромбоза может изменяться предпочтительный метод лечения, но лечение необходимо в любом случае.

Глобально лечение острого тромбоза можно разделить на консервативное и оперативное.

В случае выбора консервативного метода лечения назначается антикоагулянтная терапия и динамический ультразвуковой контроль.

В случае необходимости оперативного лечения выполняется хирургическая профилактика ТЭЛА имплантацией кавафильтра, реолитической или прямой тромбэктомией или перевязкой сосуда (последнее применяется крайне редко в виду инвалидизирующего характера операции).

Диагностика заболеваний вен:

• Ультразвуковой дуплексное ангиосканирование.
• УЗ-ангиосканирование вен малого с допплерометрией.
• МСКТ-илиокаваграфия (нижняя полая вена и притоки – подвздошные вены, почечные, гонадные).
• Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS = ВСУЗИ).
• Рентгенконтрастная флебография.

Современные внутрисосудистые методы лечения – прекрасная альтернатива традиционным открытым операциям.

• Эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК, ЭВЛО, ЭВЛА) – термическое поражение стенки вены лазером, что приводит к окклюзии определенного участка вены и последующей облитерации.
• Радиочастотная коагуляция (РЧА) – термическое поражение стенки вены посредством радиочастотного излучения, что приводит к окклюзии определенного участка вены и последующей облитерации.
• Vena Seal - система окклюзии вен с помощью специализированного биологического «клея».
• Склеротерапия сосудистых «звездочек» (микросклеротерапия, пенная (FOAM-FORM) склеротерапия, ЭХО-склеротерапия) – современный, щадящий и высокоэффективный метод устранения ТАЭ, капиллярной сетки, варикозных вен малого диаметра путем введения специальных препаратов, вызывающих химическое повреждение стенки вены.

Эндоваскулярные операции, связанные с введением контрастного вещества и рентгеноскопическим контролем выполняются в условиях ангиографической операционной, под контролем анестезиологической бригады:

• Эндоваскулярная эмболизация гонадных вен – метод лечения варикозного расширения вен малого таза. Оперативное вмешательство выполняется под местной анестезией, в условиях ангиографической операционной. Целью операции является устранение рефлюкса в параорганные вены малого таза (бассейн внутренней подвздошной вены) из нижней полой вены или левой почечной вены путём введения в гонадную вену микроспиралей. В некоторых случаях эмболизацию дополняют введением вспененного склерозирующего раствора. Выполняется чаще всего через правый плечевой или яремный доступ, реже через бедренный.
• Баллонная ангиопластика – эндоваскулярный метод восстановления просвета сосуда посредством раздувания в просвете сосуда специального баллона определённых диаметра и длины. Может служить самостоятельным методом лечения при посттромботической болезни или одним из этапов стентирования поражённого сосуда при посттромботической болезни или компрессионных синдромах. В зависимости от локализации поражения могут использоваться различные доступы или их комбинации (яремные, бедренные, поверхностные вены, глубокие вены голеней).
• Стентирование вен – эндоваскулярный метод восстановления сосуда посредством имплантации в сосуд специального стента в виде «каркаса» для поддержания целевой формы, положения и диаметра. Используется при лечении посттромботической болезни и компрессионных синдромов. В зависимости от локализации поражения также могут использоваться различные доступы или их комбинации (яремные, бедренные, поверхностные вены, глубокие вены голеней).

Современные малоинвазивные методы лечения варикозной болезни имеют ряд несомненный преимуществ:

• Минимальная травматичность вмешательства, отсутствие необходимости наложения и, следовательно, снятия швов (длина разреза редко достигает 5 мм).
• Интраоперационный УЗИ-контроль.
• Период ограничение подвижности пациента ограничен временем пребывания на операционном столе, после окончания оперативного вмешательства, наложения повязок и надевания компрессионного трикотажа или эластического бинтования, пациент может передвигаться в привычном режиме.
• Короткий период реабилитации.
• Хороший лечебный и косметический эффект.
• Крайне малое число осложнений и рецидивов.